FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZED WYPRAWĄ DO KOLUMBII

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
PRZED WYPRAWĄ DO KOLUMBII

Chcemy żebyś wiedział, że podane przez Ciebie informacje będą traktowane z należytym szacunkiem
i z zachowaniem najwyższej poufności.
Nigdy i nikomu nie będziemy udostępniać Twoich informacji.
Po więcej informacji zapraszamy tutaj – RODO.

Twoje odpowiedzi na poniższe pytania pomogą nam zapewnić Ci najlepsze
i najbardziej bezpieczne warunki w podróży,
zadbać możliwie jak najlepiej o Twój komfort i pomóc w spełnieniu Twoich potrzeb.

Proszę odpowiedz na te pytania z otwartością i uczciwością.

Po otrzymaniu wypełnionego formularza skontaktujemy się z Tobą, aby omówić szczegóły podróży
i odpowiedzieć na wszelkie Twoje pytania i wątpliwości.

Imię *

Nazwisko *

Numer PESEL *

Data urodzenie *

Płeć *

Kobieta
Mężczyzna

Wiek *

Adres zamieszkania *

Adres zameldowania *

Numer telefonu *

Email *

Numer paszportu *

Data ważności paszportu *

Data wylotu

Status osobisty *

W związku
Nie w związku

Jak dowiedziałeś się o tej podróży? *

Od przyjaciela
Na ceremonii
Internet / strona internetowa / media społecznościowe
Inne - proszę określić

Czy wybierasz się w te podróż z kimś? *

Sam/a
W parze
Z przyjaciółmi

Jeśli podróżujesz ze swoim partnerem: czy wcześniej pracowaliście nad związkiem uczestnicząc w warsztatach rozwojowych lub psychoterapii? *

Nie
Tak (wyjaśnij, jaką pracę dla relacji wykonaliście wspólnie)

Czy masz doświadczenie pracy we własnej psychoterapii? *

Nie
Tak (proszę rozwiń swoją odpowiedź))

Czy masz chęć do zaangażowania się w pracę indywidualną nawet jeśli podróżujesz razem z partnerem/partnerką? *

Nie
Tak (opowiedź nam o tym więcej)

Czy w ostatnim roku przeżyłeś stratę kogoś bliskiego/rozstanie? *

W niektórych wydarzeniach lub ceremoniach będziemy się uczyć o systemach wierzeń i kosmologii, które mogą różnić się od twoich osobistych systemów wierzeń. Czy jesteś otwarty na to? *

Podróżowanie po Kolumbii to niesamowite doświadczenie odwiedzania odległych egzotycznych miejsc i fascynujących rdzennych mieszkańców tego kraju. Dostęp do komfortowych usług i noclegów może być ograniczony, a podróże sporadycznie długie i czasem wyczerpujące. Przemieszczanie się po Kolumbii obejmuje loty, autobusy i łodzie – czasami na duże odległości. Czekają nas długie trekkingi i spanie w naturze, na przykład w górach pod namiotem lub w dżungli. Czystość w różnych miejscach może mieć poziom podstawowy, czasami nie będzie dostępu do ciepłej wody, a sypiać będziemy w hamakach, pokojach sypialnych lub w pokojach prywatnych – adekwatnie do możliwości miejsca, które będziemy odwiedzać. Jak czujesz się w miejscach o ograniczonym komforcie – np. bez ciepłej wody, bez wifi, w surowych warunkach? *

Dobrze
Średnio
Źle

Jakie są Twoje preferencje dotyczące spania? Będziemy je uwzględniać w miarę możliwości i dostępności w danym miejscu. *

Sypialnie koedukacyjne
Sypialnie dla osób tej samej płci
Pokoje prywatne
Bez znaczenia

Jakie są Twoje preferencje żywieniowe? *

Bez ograniczeń
Tylko ryby
Weganizm
inna, proszę określ poniżej

Opowiedz nam trochę o swojej kondycji fizycznej i stanie zdrowia. Czy na ten moment, lub w przeszłości, brałeś przepisane przez lekarza leki na wysokie/niskie ciśnienie, choroby serca, cukrzycę, astmę, RZS, alergie? *

Nie
Tak (proszę rozwiń swoją odpowiedź)

Czy palisz papierosy? *

Nie
Tak
Czasami

Jeśli tak, czy chciałbyś to zmienić? *

Nie
Tak (napisz co Ciebie motywuje)

Jeśli tak, czy chciałbyś to zmienić? *

Nie
Tak (napisz co Ciebie motywuje)

Czy bierzesz lub brałeś regularnie narkotyki? *

Jeśli tak, czy chciałbyś to zmienić? *

Nie
Tak (napisz co Ciebie motywuje)

Czy byłeś lub jesteś uzależniony od substancji chemicznych i/lub zachowań, np. kompulsywnego jedzenia, seksu, pracy lub korzystania z komputera? *

Nie
Tak
Nie jestem pewien/pewna

Jeśli tak, to czy chciałbyś to zmienić? *

Nie
Tak (napisz co Ciebie motywuje)

Czy masz za sobą doświadczenie z substancjami zmieniającymi świadomość? *

Nie
Tak (opowiedz nam o tym więcej)

Czy jakieś substancje działają na ciebie silnie alergizująco, np. określone leki, rośliny, pyłki, orzeszki ziemne, jad pszczoły etc.? *

Nie
Tak (proszę rozwiń swoją odpowiedź)

Czy w jakimś momencie swojego życia korzystałeś /korzystałaś z pomocy psychoterapeuty lub/i psychiatry? *

Jak opisałbyś swój obecny stan zdrowia? *

Słaby
Średni
Dobry

Czy jest jeszcze coś, co powinniśmy o Tobie wiedzieć w tym obszarze, żeby móc o Ciebie dobrze zadbać? *

Nie
Tak (opowiedź nam o tym więcej)

Podczas tej podróży doświadczamy spotkań z tradycją rdzennych mieszkańców Kolumbii, z ceremoniami pracy z medycyną świętych roślin. Podziel się z nami swoimi doświadczeniami lub/i wiedzą w tym obszarze. Czy uczestniczyłeś kiedykolwiek w ceremoniach lub innych rytuałach z użyciem medycyny świętych roślin bądź w ceremoniach w tradycjach, które nie pracują ze świętymi roślinami? *

Nie
Tak (proszę rozwiń swoją odpowiedź)

Czy spożywałaś wcześniej Ayahuascę? *

Czy jest coś, czym chciałbyś się podzielić w tym obszarze? *

Częścią pracy podczas tej podróży jest praca z intencją. Zrozumienie twoich intencji pomoże nam wspierać Ciebie, a Tobie pomoże w pełni wykorzystać doświadczenie tej wyprawy. Co głównie zachęciło Cię do wzięcia udziału w tej wyprawie? *

Nad czym chcesz wewnętrznie pracować i co masz nadzieję osiągnąć? *

Co jest dla Ciebie ważne w tym procesie? *

O czym jeszcze powinniśmy wiedzieć? *

Oferujemy ubezpieczenie grupowe na czas podróży. Jeśli chcesz z niego skorzystać zaznacz proszę pole "Tak" i wypełnij poniższe dane. *

Przeczytałem i wypełniłem ten kwestionariusz osobiście i zgodnie z prawdą. Rozumiem , że fałszywe przedstawienie jakiejkolwiek informacji lub ich zatajenie może spowodować rozczarowania i nieporozumienia podczas podróży. Decyduję się nie narażać na to siebie i grupy osób, z którymi będę podróżować. Zgadzam się *

Zgadzam się

Name